A derékfájdalom (jelen prezentációban az akut discus hernia és a degeneratív ágyéki morfológiákhoz köthető panasz- és tünetegyüttesre értendő) kezelése mind az akut, krónikus, mind a visszatérő esetekben a COVID-19-pandémia alatt egy kihívást jelentő ellátási folyamat az egészségügyben dolgozók – orvosok, gyógytornászok, fizioterapeuták és pszichológusok – számára. Egyrészt a differenciáldiagnosztikai szempontból adódó buktatók miatt, hisz egyre növekszik az evidencia, miszerint a COVID-19-fertőzés asszociál a degeneratív patológiák okozta spinális tünetegyüttessel, nyak-hát-derék fájdalommal, izomfájdalommal, kisugárzó végtagfájdalommal, a kiterjedt hiperalgéziával és a legváltozatosabb neurológiai jelekkel, amelyek gerinceredetű szimptómák képében jelentkeznek. Másrészt a biztonsági intézkedések betartásával együtt járó „maradj otthon” program, majd a jelenleg is érvényben levő társas távolságtartás miatt korlátozások a járványhelyzet megfékezésére, késleltette az adekvát terápiás hozzáférést, a kezelés átmeneti leállása pedig számos negatív következménnyel járt.
Dr. Ferenc Mária, reumatológus-fizioterápiás és mozgásszervi rehabilitációs szakorvos, az Országos Gerincgyógyászati Központ osztályvezető főorvosa
Bevezetés
A mechanikai eredetű, vagyis az aktivitással összefüggő gerincrendellenességek egyik legmeghatározóbb tünete a derékfájdalom, amely a leggyakoribb – a mindennapi tevékenységet, aktivitást korlátozó – kellemetlen állapot, amellyel a klinikumban találkozunk. Az epidemiológiai felmérések adatai – attól függően, hogy mely korcsoportot, mely populációt, milyen fájdalomintenzitást vizsgálnak – nagy szórást mutatnak. Világszinten a point prevalencia becsült értéke 12%-30% között mozog (1). Nemcsak az életminőséget rontja jelentősen a derékfájdalom, hanem az akut epizód hosszabb-rövidebb időre eleve munkaképtelenné teszi az egyént, s a krónikus és visszatérő fájdalmas periódusok is a munkából való távolmaradás következtében a produktivitás jelentős csökkenéséhez vezetnek, növelve az egészségügyi költségeket, amelyek jelentős terhet jelentenek a társadalom számára. Megbízható adat még vagy nincs, vagy igen kevés a nemzetközi irodalomban is, abban a tekintetben, hogy a pandémia első vagy második hulláma hogyan hatott a prevalenciás rátára, a derékfájdalom intenzitására és a társuló rizikótényezőkre. Az biztos, hogy a leggyakrabban fájó mozgásszervi régió a karantén alatt is a nyaki és ágyéki régió volt, amelynek intenzitása és előfordulása is, a karantén alattjelentősen növekedett egy átfogó tanulmány szerint (2). A prevalenciás rátát 53,2%‒79,17% között jelentették. A végrehajtott elővigyázatossági intézkedések, beleértve a szociális távolságtartást, a karanténnal együtt járó izolációt, kijárási korlátozottságot, a fizikai aktvitás, különösen a kültéri aktivitás csökkenését – fizikálisan, érzelmileg és pszichésen számos vonatkozásban negatív hatással voltak az emberek életére. Következményesen növelve a stressz, a szorongás, a depresszió, és az ezzel együtt járó egészségtelen táplálkozási szokásokat, amelyek a krónikus derékfájdalom súlyosbító tényezői. Hisz a krónikus és visszatérő derékfájdalom a fájdalomszindrómák legpregnánsabb biopszichoszociális modellje. A pandémiában az egészségügyi rendszer által támasztott követelmények, igények, valamint az imént ismertetett korlátozások következtében a derékfájdalomban – elsősorban a krónikus esetekben – a terápiás stratégiák megváltoztatására, az elérhető terápia újragondolására volt és van szükség a kezelőorvos részéről, amely általános és speciális problémákat, nehézségeket jelentett a betegcsoport ellátásában.
A COVID-19-járvány okozta átalános jelenségek, problémák
A karanténnal együtt járó bezártság százalékosan is jelentős növekedést eredményezett a derékfájdalmat illetően a távmunkát végzők és a távoktatásban tanulók körében. Az aktív órák nagy részét sokan ülő pozícióban töltik a megszokott hétköznapok során is – legyen szó iskolapadról, autóvezetésről vagy az irodai munka során eltöltött időről. Jelen járványügyi helyzetben azonban, a home office miatt, az ülő pozícióban töltött órák száma még ehhez képest is megnőtt. A Nemzeti Statisztikai Hivatal felmérése szerint folyamatosan növekszik azon egyének száma, akik munkájukat számítógép előtt végzik, s ezzel drasztikusan emelkedik az ülő pozícióban eltöltött órák számaránya is.
Számos tudományos publikáció számol be arról, hogy a helytelen ülő testhelyzetben töltött idővel arányos mértékben növekszik a gerincre gyakorolt káros behatás, amely elsősorban a nyaki és ágyéki gerincünk állapotát befolyásolja kedvezőtlen irányba.
Egyre több időt töltünk számítógép elő ülve görnyedt háttal, előre helyezett fej- és nyaktartással. Mindez a nyaki gerincünk kóros kényszertartásához, a gerinc kisízületeinek, szalagjainak és porckorongjainak túlterheléséhez, izomfeszüléséhez vezet, amely előfutára a későbbi kórfolyamatoknak, elsősorban a degeneratív eredetű nyakigerinc-rendellenességeknek. A hosszan tartó előrehajtott fej- és nyaktartás kellemetlen tünetei lehetnek: a fejfájás, a nyaki és vállfájdalom, valamint a szédülékenység. Mint ismeretes, az ülő életmód egyik legfőbb rizikója az ágyéki gerincfájdalomnak is. A görbült testtartás ugyanúgy túlterheli az ágyéki gerinc anatómiai struktúráit, mint a nyaki gerinc esetében. Az élettani görbület – lordosis – hiánya, vagyis az előrehajló gerincív eltűnése növeli a nyomást a kisízületekben, a porckorongban, a szalagokban. A lordosis elsimul, a medence hátrabillen. Az ágyéki gerincet stabilizáló mély és felületes izmok, valamint a has- és farizmok aktivitása, ereje is csökken, s előbb-utóbb derékfájdalmat idéz elő. Átfogó tanulmány igazolta (2), hogy a home office nemcsak a derékfájdalom előfordulási gyakoriságát növelte, de fokozódott annak intenzitása is.
Az egészségügyi intézmények a járványügyi intézkedések prioritásainak, átszervezésének voltak alárendelve mind az állami, mind a privát ellátásban, így elsősorban az akut derékfájós, radiculitises páciensek kerültek ellátásra a szakambulanciákon, de sokszor késleltetve, megnövelve a kronicizálódás esélyét, amellyel elsősorban a pandémia második hullámában találkoztunk.
A háziorvosi rendelőkben viszont lecsökkent a derékfájós betegcsoport száma a megkérdezett kollégák szerint, mert a páciensek a távolságtartás és a koronavírus-fertőzéstől való félelmükben más tünetekre és panaszokra fókuszáltak.
A pandémia alatt fájdalomcsillapító és gyulladáscsökkentő gyógyszerek fogyasztásából nem lehet messzemenő következtetést levonni a derékfájás hazai előfordulási gyakoriságát illetően, mert bár a Magyar Gyógyszerész Kamara tájékoztatója (3) szerint a vény nélküli regisztrált OTC-termékek fogyasztási növekedése a 11-12. héten (március 9–22.) 45,8%-os, a 13. héten (március 23–29.) 56%-os növekedést mutat a 10. héthez (március 2–8.) képest ‒ ami után volt a karantén elrendelése ‒ és kétszeres a növekedés az előző évi ugyanezen időszak fogyasztásához képest.
A fájdalomcsillapító és a gyulladáscsökkentő gyógyszerek nagyobb fogyasztása elsősorban az első hullámban a patikarohamnak, a felvásárlási láznak, a gyógyszerfelhalmozásnak köszönhető. A második hullámban a felvásárlási láz megszűnt, a fájdalomcsillapító és a gyulladáscsökkentő gyógyszerek eladása mind a vényköteles, mind a vény nélküli forgalomban egyenletes növekedési pályára állt, a dobozszám 3,2%-kal növekedett az előző év ugyanezen időszakához képest.
Annak ellenére, hogy a stressz, a szorongás, a depresszió és az elmagányosodás erőteljesen jelen volt és van a lakosságban, amely tényezők elsődleges rizikófaktorai a krónikus derékfájdalom kialakulásának, a pszichológusaink segítségét sokkal kevesebben kérték, mint a pandémia előtti időszakban. Ugyanez a tendencia megfigyelhető volt a világ számos táján a mentálegészségügyi ellátások tekintetében. Az epidemiológiai felmérések által mutatott mentális problémák növekedése mellett (4) a pszichiátriai ellátórendszer igénybevétele csökkenést mutatott (5, 6), amit az ellátóhelyekkel társított megfertőződési kockázattal összefüggő félelemmel magyaráznak a kutatók. Ez a jelenség számos munkacsoportot arra késztetett, hogy új betegutakat és távkonzultációs ellátási formákat dolgozzanak ki ezen gondozási körbe tartozó páciensek számára.
A COVID-19-járvány okozta speciális jelenségek, problémák
Speciális problémát jelentettek és jelentenek a mozgásszervi szakorvos, gerincgyógyász számára a differenciáldiagnosztikai buktatók, amelyek a spinális patológia tünettanát utánozhatják ‒ vagy mert együttesen társultan lépnek fel az adott egyénnél, vagy mert épp koronavírusos ‒ csak nem tudott ‒, vagy mert a fertőzésen átesett korábban, de maradványtünetként jelentkezett számos esetben néhány szubjektív tünet. A fájdalom, ami jelen volt esetleg a COVID-19 előtt , rosszabbodhat egy erre rárakódó vírusfertőzés miatt . A COVID-19-fertőzésben és a fertőzés lezajlása után is a tünetek és a klinikai lefolyás nagyon heterogén. Ismertek és könnyebben észrevehetők a különböző centrális neurológiai tünetek (CNS-), kórképek, amelyeket a koronavírus-fertőzés okozhat, de kevésbé közismertek azok szubjektív neurológiai szimptómák (sNS) (4), amelyek „maszkírozzák” a gerinceredetű – akár cervicalis, akár lumbalis régióból eredő – panaszokat, tüneteket. Ilyenek: a szintén jól ismert szaglás és ízérzés elvesztése, mint „forró pontok”, de kevésbé tudottak a szubjektív neurológiai tünetek (sNS) – fejfájás, szédülés, zsibbadás, izomfájdalom, neuropathia, parestesia ‒, amelyek a COVID-19-fertőzöttek 65%-ában jelen vannak, s az utóbbiakból három jelenléte már nagy valószínűséggel utal a koronavírus által okozott fertőzés vagy lezajlott , vagy épp jelen levő stádiumára. Általában a súlyos légúti fertőzés nélküli esetekben írták le, és találkoztunk a sNS-jelenséggel (7). A fertőzés neurológiai megnyilvánulásai a határterületi szimptómák miatt fokozott problémát jelenthetnek, és a neurológiai szövődmények átfogó ismerete különösen fontos ebben az időszakban. Ráadásul a fertőzésen átesett betegek körében gyakoriak a neuropszichiátriai komorbid zavarok (depresszió, bipoláris zavar, pszichotikus zavarok), amelyek kialakulásában a vírusfertőzés neurotropikus hatása is feltételezhető (8). Az ismételt szűrés ilyenkor mindenképpen indokolt.
Lényeges megemlíteni azt a speciális problémát, hogy a karanténszabályok betartása miatt társas távolságtartás jelentős visszaesést jelentett a fizioterápiás kezelésekben ‒ elsősorban a krónikus derékfájós pácienseknél rendszeresen végzett gyógytornaprogramok elhagyása miatt ‒, amely aránytalanul nagyobb százalékban érintette az amúgy is veszélyeztetett idősebb krónikus betegcsoportot.
A derékfájdalom kezelése a COVID-19 idején
Az akut és a krónikus derékfájdalom konzervatív kezelésére ‒ mind a farmakológiai, mind a nem farmakológiai terápiát illetően ‒ jól definiált, evidencián alapuló irányelvei jól ismertek a különböző nemzetközi társaságok ‒ American Pain Society (APS); American College of Physicians (ACP); American Physical Therapy Association (APTA) ‒ részéről, jelen prezentáció nem erre fókuszál (9, 10, 11, 12).
Az akut derék- és/vagy radiculitises fájdalom ellátására intézményi átszervezésektől függően a járványügyi intézkedések betartása mellett általában inkább volt lehetőség gyógyszeres medikációval.
Miután a kapcsolatot a páciensek és az egészségügyi ellátók, valamint a dolgozók között is minimalizálni kellett, a fájdalomcsillapítás ideális multimodális ellátása limitált volt. A farmakológiai és nem farmakológiai terápia elsősorban a gyógyszeres fájdalomcsillapításra korlátozódott. A fizioterápiás és a pszichoterápiás kezelések minden változata háttérbe szorult, különösen az első hullám idején.
Hiánypótlók voltak a már kész, nyomtatott betegedukációs kiadványaink, oktatói filmjeink, intézményi honlapunk.
Előtérbe került a telemedicinális szolgáltatás is, amelynek hasznossága, alkalmazhatósága elsősorban a krónikus derékfájdalom ellátásában és kiértékelésében jelentett kommunikációs segítséget (12).
Előnye, hogy pszichoszociális motiváló tényező, bizonyos fokú kényelmet jelent a beteg és az egészségügyi személyzet számára, különösen a krízishelyzetben, és az átmeneti ellátásban egy „kapaszkodó”. Akkor alkalmazható, ha krónikus vagy visszatérő betegről van szó, hasznos lehet képalkotás kiértékelésére, a gyógyszerszedés kontrollálására.
Hátránya, hogy csökken a páciens és az orvos közötti interakciók minősége, a nem verbális jelek elvesznek, a tévedés lehetősége fennáll, a fizikális vizsgálat hiánya miatt a differenciáldiagnosztikai hátránnyal is számolni kell. A progresszió nem értékellhető, korlátozottan lehet a fájdalomviselkedést felmérni. Nem alkalmazható akut és progresszív tünetek, vörös zászlós szimptómák megléte esetén, pszichoszociálisan rizikócsoportba tartozó egyéneknél és azoknál a betegeknél, akik már ópiátszármazékra lettek korábban állítva, a krónikus ópiát-túladagolás veszélye miatt.
Összefoglalás
A COVID-19-pandémia váratlan gondokat okozott tehát a krónikus derékfájdalom ellátásában is. Kevés adat van még arra nézve, hogy milyen negatív hatásokkal járt a kezelés késleltetése vagy kihagyása, hisz a leterhelt egészségügyi ellátórendszer tevékenysége mind ez ideig elsősorban a járványhelyzet megoldására és a súlyos betegek ellátására összpontosult, nem pedig az adatgyűjtésre. Megállapíthatjuk, hogy a betegedukációnak a pandémia idején is igen fontos szerepe volt és van, mind nyomtatott, mind on-line formában. A telemedicina is hasznos szolgáltatás egy átmeneti ellátásban, figyelembe véve a korlátait, de a személyes találkozást az egészségügyi dolgozóval, valamint a komplex állapot elméréssel kapcsolt multidiszciplináris kezelési modalitásokat nem pótolja.
Irodalom
1. Ferenc M, Varga P. A derékfájás konzervatív kezelése a XXI. században. Gyógyszerész Továbbképzés 2017; 11(2): 33–38.
2. Sagát P, Bartik P, et al. Impact of COVID-19 Quarantine on Low Back Pain Intensity, Prevalence, and Associated Risk Factors among Adult Citizens Residing in Riyadh (Saudi Arabia): A Cross-Sectional Study. Int J Environ Res Public Health 2020; 17(19): 7302.
3. A koronavírus-járvánnyal kapcsolatos kamarai tájékoztató. Magyar Gyógyszerész Kamara 2020.
4. Hossain MM, Tasnim S, Sultana A, et al. Epidemiology of mental health problems in COVID-19: a review. F1000 Research 9. 2020; 9: 636.
5. Clerici M, Durbano F, Spinogatti F, et al. Psychiatric hospitalization rates in Italy before and during COVID-19: did they change? An analysis of register data. Irish journal of psychological medicine 2020; 37(4): 283–290.
6. Itrat A, Jagadheesan K, Danivas V, et al. A comparative study of access to inpatient psychiatric treatment in a public mental health service in Melbourne during COVID-19. Indian J. of Psychiatry 2020; 62(3): S454.
7. Liguori C, Pierantozzi M, et al. Subjective neurological symptoms frequently occur in patients with SARS-CoV2 infection Brain Behav. Imm. 2020; 88: 11–16.
8. Steardo L, Verkhratsky A. Psychiatric face of COVID-19. Translational Psychiatry 2020; 10(1): 1–12.
9. EVIDENCE REVIEW APS Clinical Guideline for the Evaluation and Management of Low Back Pain ACP: Noninvasive treatments for Acute, Subacute, and Chronic Low Back Pain: A Clinical Practice Guidelne from the American College for Physicians. CLINICAL GUIDLINE 2017.
10. Hodinka L, Bálint G, Budai E. Nem szteroid gyulladáscsökkentok peroralis és transdermalis alkalmazása regionális mozgásszervi fájdalmi szindrómákban. Orv. Hetil. 2017; 3(158): 3–30.
11. Kreiner S, Matz P, Bono CM. Guidline summary review: An evidence-based clinical guidline for the diagnosis and treatment of loww back pain. The Spine J. 2020. (7): 998–1024.
12. El-Tallawy SN, Pergolizzi JV, Gharibo C. Pain Ther. Pain Management During the COVID-19 Pandemic. Pain and Therapy 2020; 9(2): 453–466.
13. Emerick T, Alter B, et al. Telemedicine for Chronic Pain in the COVID-19 Era and Beyond Pain Med. 2020; 21(9): 1743–1748.
Eredeti megjelenés helye: Mozgásszervi Továbbképző Szemle, 2021. március, IV. évfolyam, I. szám.
Szerzők: Ferenc Mária dr., Stoll Dániel Péter, Varga Péter Pál dr.
