Napjainkban számos gyógyszeres és nem-gyógyszeres terápiás módszer létezik a derékfájás kezelésére. De vajon melyek a leghatékonyabbak?
A gerinc-rendellenességek reprezentáns tünete a derékfájdalom, amely a leggyakoribb – a mindennapi tevékenységet, aktivitást korlátozó – kellemetlen állapot, amellyel a klinikumban találkozunk. A mindennapjainkat megkeserítő tünet és maga a téma örökzöld, sokan sokféleképpen kezelik. A legtöbb esetet a speciális szakambulanciákon kívül az alapellátás látja el. A prevalenciás ráta stagnáló vagy növekvő, a társadalom és az egészségügy számára a kérdéskör évtizedek óta esszenciális gazdasági terhet jelent.
A derékfájdalom egy endémiás probléma társadalmunkban, a felnőtt lakosság körében rendkívül magas az előfordulási gyakorisága. Az epidemiológiai vizsgálatok adatai – attól függően, hogy mely korcsoportot, mely populációt, milyen fájdalomintenzitást vizsgálnak, és hogyan oszlik meg a nemek aránya – nagy szórást mutatnak. Észak-amerikai és európai tanulmányok becslése szerint 49-70%-os a jelenléte a populációban, a pont prevalencia 12-30% között mozog, a kumulatív prevalencia (az egész életen át jelenlevő derékfájdalom) pedig 11-84%-os. Az első tünet kialakulása után a páciensek 44-78%-a szenved el újra megjelenő fájdalmat, 26-37%-uk pedig kiesik a munkából. A kórkép nemcsak az egyén életminőségét, funkcionális képességét és általános állapotát rontja, hanem mint ismeretes, igen jelentős a költségvonzata is, mind a direkt (diagnosztika és terápia), mind az indirekt (munkából való távolmaradás, csökkent termelékenység, táppénz stb.) költségeket illetően, amely évente több milliárd eurós/dolláros kiesést okoz a világ számos országában, így hazánkban is. Az Egyesült Államokban az elmúlt nyolc év alatt az átlagos derékfájdalomra jutó költség egy főre számítva – követve az inflációt is – 65%-os növekedést mutat. A WorkLoss Data Institute adatai szerint első helyen áll a munkából való kiesés okai között. A derékfájdalmat sokan, sokféleképpen kezelik különösen napjainkban, azonban az egyre szélesedő terápiás spektrum ellenére a prevalencia még a múlt századival egyenlő, a derékfájdalommal együtt járó fogyatékosság pedig növekszik.
A derékfájdalom kiértékelése
A szakirodalom többféle megfogalmazást említ a derékfájdalom lokalizációját és az időtartam megjelölését illetően. Jelen publikációban a lumbális gerincfájdalom definíciójának alapjául az Európai irányelvek COST B13 szerepel, amely lényegileg egyezik az IASP (International Association for the Study of Pain) megfogalmazásával, miszerint derékfájdalomról beszélünk, ha fájdalom vagy diszkomfortérzés lép fel az alsó bordaív és az alsó glutealis redő közötti területen, amely együtt járhat a lábba kisugárzó fájdalommal vagy jelentkezhet anélkül. Klasszikusan a derékfájdalom klinikai lefolyása lehet akut, szubakut, kiújuló vagy krónikus – kevesebb, mint egy hónap, két-három hónap közötti, illetve három hónapnál hosszabb időszak a kezdettől számítva. A gerincbetegségek és a derékfájdalom jól értelmezhető klasszifikációs mátrixba sorolásával már évtizedek óta (1983) próbálkoznak a neves nemzetközi gerincrendellenességekkel foglalkozó munkacsoportok, de a mai napig nincs hiteles, megbízható osztályozási rendszer – számos kritika érte valamennyit. A ma érvényes gold standard osztályozási szisztéma a derékfájdalomról, nem specifikus és specifikus címkézéssel, az irodalmi hivatkozások szerint szintén többféleképpen értelmezhető. Minden irányelv népszerűsít valamilyen diagnosztikus osztályozást, azonban a derékfájdalom kiértékelésének alapvetően két fő célja van:
- meghatározni annak a valószínűségét, hogy specifikus oka van-e a derékfájdalomnak, és
- felismerni, hogy van-e neurológiai érintettség, és milyen súlyosságú.
Ez a gondolatmenet segít beilleszteni a derékfájós pácienst az első orvos–betegtalálkozás során a három lényeges kategória egyikébe:
A) nem specifikus derékfájdalom,
B) radiculitissel/radiculopathiával, vagy neurogén spinalis klaudikációval együtt járó specifikus derékfájdalom,
C) specifikus derékfájdalom, amelynek hátterében specifikus gerincpatológia áll.
A specifikus derékfájdalom kb. 15%-ban megbízhatóan köthető valamilyen patoanatómiai spinalis abnormalitáshoz: primer vagy metasztatikus gerinctumor (0,7%), spinalis infekció (0,01%), cauda equina szindróma (0,04%) osteoporotikus csigolyakompresszió (4%), spondylitis ankylopoetika (0,35%), szimptomatikus spinalis stenosis (3%) vagy radiculopathiát okozó discus hernia (4%). Nem szabad elfelejtenünk a derékfájdalmat okozó extraspinalis (hasi, kismedencei szervek betegségei, pancreatitis, pancreastumor, vesekő, aortaaneurizma stb.) kórképeket sem, amelyek az ágyéki régióra vetülő fájdalommal járnak.
A betegek többségének (85%), akik az elsődleges ellátásban jelentkeznek, azonban nem specifikus derékfájdalmuk van. A nemzetközi irodalomban megoszlik a specifikus és nem specifikus klasszifikációs értelmezés. A legtöbben a specifikus derékfájdalommal az alarmírozó és a radiculopathiát, spinalis neurogén klaudikációt okozó patológiát definiálják, és a nem specifikus derékfájdalom fogalomkörbe általában a degeneratív gerincelváltozások által generált derékfájdalmat sorolják. Az ok, amiért ezen esetben a nem specifikus megjelenésre hivatkoznak, hogy a degeneratív radiológiai eltérések gyengén korrelálnak a derékfájdalom fennállásával és súlyosságával. Bár ma már ez sem szimplifikálható teljes mértékben, hisz az újabb irodalmi feljegyzések arról tesznek említést, hogy akinek MRrel kimutatható intervertebralis discus degenerációja van, 12%-kal nagyobb esélye van, hogy derékfájdalma lesz, mint akinek nincs.
Ismert az a tény is, hogy funkcionális tesztekkel, intervenciós tesztblokádokkal azonosítható a derékfájdalmat jelző spinalis struktúra, kisízületi vagy discogen eredete, esetleg a sacroiliacalis ízület diszfunkciója, amely felelőssé tehető a derékfájdalomért. Ezért specifikus a degeneratív patológia is akkor, ha biztos, hogy a derékfájdalom előidézője. Helyesebb emiatt a nem specifikus helyett a mechanikai eredetű derékfájdalom megjelölés. Amikor nincs biztos patoanatómiai elváltozás, a derékfájdalmat rosszul adaptált mozgások, abnormális szöveti megterhelés, mechanikai stressz, vagy pszichoszociális dekompenzált állapot tartja fenn, s ekkor beszélünk egyes szerzők szerint nem specifikus derékfájdalomról.
A diagnosztikus lépések kapcsán megjegyezzük, hogy minden gyanított gerincpatológia esetén még ma is a modern képalkotás egyre szélesedő világában a hagyományos röntgenleképezés legyen az első vizsgálati eljárás. Akut „vörös zászlós tünetek” (láz, trauma, neopalzma, infekció, cauda equina lézió) nélküli derékfájdalomban és radiculopathiánál, ha nincs súlyos progresszív neurológiai deficittünet, az első két hétben nem szükséges azonnali képalkotás, mivel az állapot spontán is javul az esetek nagy százalékában. Akut derékfájdalomban akkor javasolt az MR, ha alapos gyanú van a „vörös zászlós” jelekre, vagy neurológiai deficittel járó radicularis tüneteket észlelünk. Krónikus derékfájós betegeknél a képalkotás indoka:
-
hogy rövid magyarázattal vizualizáljuk, meggyőzzük a pácienst arról, hogy nincs komoly probléma, és aktivitásra vagy a munkába való visszatérésre bíztassuk (e nélkül ugyanis a páciens járja a mozgásszervi rendelők és fizioterápiás szakemberek sokaságát),
-
vagy kizárjuk az alarmírozó specifikus kórképeket és kiértékeljük radiculopathia, neurogén spinalis kaludikáció okát,
-
valamint, ha felmerül a sebészi beavatkozás lehetősége, a műtéti technika megtervezéséhez elengedhetetlen.
Az alapellátásban a leggyakoribb gerinc képalkotás a hagyományos röntgen, a CT, MR, csontszcintigráfia, SPECT, diszkográfia stb., a szakambulanciák feladata, ezért ezek részletes diagnosztikus indikációjára a cikk nem terjed ki.
A krónikus és szubakut derékfájdalomban igen fontosnak tartjuk a rizikófaktorok kiértékelését, amelyek mintázzák a károsodás-fogyatékosság mértékét, s megjósolják a krónikussá válás esélyét. Számos egyéni kockázati tényező (túlsúly, genetika, dohányzás, ülő életmód, nehéz fizikai munka stb.) mellett a leghangsúlyosabb a kronicizálódásban a pszichoszociális negatív jegyek, a félelem elkerülési magatartások (javasolt vagy egyéb hétköznapi tevékenységek negligálása a félelem miatt, hogy azok fokozzák a fájdalmat), a szorongás, a depresszió, stressz, szomatizáció, alacsony munkahelyi megelégedettség, vitatott táppénzkérelmek, peres ügyek, 12 hétnél hosszabb munkától távol eltöltött idő stb. Az említettek a fizikai teljesítőképességet és a felépülést korlátozó prediktorok, ezért a terápiarezisztens krónikus folyamatokban mindenképpen javasolt az ellátásba a pszichológus bevonása, vagy a páciens olyan szakintézetbe irányítása, ahol erre lehetőség van.
Konzervatív kezelés
Napjainkban a derékfájdalom farmakológiai és nem farmakológiai terápiás módozatai követhetetlen gyorsasággal szaporodnak, de a terápiás evidenciaszintjük kérdéses. Ennek okán lényegesnek tartjuk a nemzetközileg elfogadott szakmai irányelvek ismeretét, amelyek nem mereven követendő standardok, hisz az ajánlások is változhatnak a tudomány, a technológia és az ellátási módszerek fejlődésével, de egy keretet, tájékozódási pontot adnak kezünkben a terápia választásában.
Farmakológiai kezelés
Az alapellátásban dolgozó kollégák számára az első terápiás eszköz a gyógyszeres fájdalomcsillapítás, azonban a választást mindig individualizálni kell a várt hatás, mellékhatás, a páciens speciális körülményei, a társbetegségek, a korábbi gyógyszerekre adott reakcióktól függően és nem utolsó sorban a költségek figyelembe vételével. Az APS (American Pain Society)/ACP (American College of Physicians) irányelvek, amelyek konzisztensek az Európai COST B13 irányelvével, a paracetamolt és a nem szteroid gyulladáscsökkentőt (NSAID) „firstline” (első vonalbeli) medikációként javasolják mind az akut, mind a krónikus derékfájdalomban.
A paracetamol javaslat elsősorban a biztonsági megfontoláson alapul, nincs tanulmány a placebóval való összehasonlításra a derékfájdalomban. A paracetamol gyengébb fájdalomcsillapító, mint az NSAIDok, viszont nincs rizikó a kardiovaszkuláris történések és gasztrointesztinális mellékhatást illetően. A hepatotoxitás a legsúlyosabb kockázat, amellyel a maximum, vagy közel maximum dózisnál (4 g/nap) lehet számítani. Ezért az US FDA 2009-ben ajánlotta a maximum dózis csökkentését. Továbbá kerülendő az adása, akinek tudott hepatológiai problémája van, vagy alkoholista, ilyenkor a legkisebb hatékony dózis adandó.
Az NSAID-ok tanácsolhatók az első vonalas terápiás opcióként az akut vagy a krónikus derékfájdalomban. Az NSAID-ok hatékonyak az akut fájdalomcsillapításban mind a nem-szelektív, mind a szelektív COX2-gátlók egyaránt. Az NSAID választásnál figyelembe kell venni a korábbi NSAID-re adott reakciót, mivel az NSAID-ra adott terápiás válasz egyéni. A gasztrointesztinális és veseérintettséget okozó mellékhatással számolni kell, a kardiovaszkuláris (CV) kockázat is kétszerese a placebo-csoporthoz képest. Az NSAID-ok közül a naproxen a legbiztonságosabb a CV-rizikó tekintetében. Annak érdekében, hogy minimalizálni tudjuk a potenciális mellékhatásokat, az NSAID-okból a legkisebb hatékony dózist kell tanácsolni a szükséges legrövidebb ideig.
Az Amerikai Gerontológiai Társaság irányelve a krónikus fájdalomban ellenzi a NSAID adását a 75 év felettieknél a megnövekedett gasztrointesztinális és CV-rizikó miatt. A magas gasztrointesztinális kockázat esetén elsősorban szelektív COX2 készítmény és protonpumpainhibitor (PPI), magas CV-rizikóban hagyományos NSAID és acetilszalicilsav (ASA), magas gasztrointesztinális és CV-kockázat esetén pedig hagyományos NSAID, ASA és PPI adandó. Az izomrelaxánsok farmakológiailag nagyon eltérőek. Hazánkban a tizanidin és tolperizon a leggyakrabban alkalmazott készítmények. Az izomrelaxánsok potencírozzák a paracetamol és NSAID fájdalomcsillapító hatását rövid távon, de nincs elég evidencia, hogy hatékonyak-e a krónikus derékfájdalomban, viszont a szedatív hatás és CNS negatív eseményei növekedhetnek hosszas használat esetén. A tramadol, mint szintetikus centrálisan ható fájdalomcsillapító gyenge affinitással az opioid alfareceptorokhoz, egy tanácsos opció a mechanikai eredetű derékfájdalomban. Nem javasolt mint első vonalbeli választás – kivéve, ha az NSAID adásának kontraindikációja van. Viszonylag korlátozott az evidenciája, és a fájdalomcsillapító hatás szerényebb, mint az NSAID-oké. A krónikus derékfájdalomban pedig minimálisan hatékonyabb, mint a placebo. Az opiátreceptoron ható opiátokat (orális és transzdermális készítmények) az APS/ACP irányelve szerint olyan súlyos fájdalommal járó gerincrendellenességben célszerű adni, amikor egyéb fájdalomcsillapítók hatástalanok, sebészeti beavatkozás nem jön szóba. Akut rövidtávú használatra a rövid időn belül ható opiátok javallottak, és a hosszabb távú használatra pedig az elnyújtott hatású transzdermális tapasz, amely egyenletes vérkoncentrációt biztosít. Az opiát készítményeknél azonban számolni kell a potenciális mellékhatásokkal, mint a légzésdepresszió, addikció, obstipáció, álmosság, hányinger.
Egyes antidepresszánsoknak – különösen a krónikus fájdalomszindrómákban – a depresszióra gyakorolt hatásukon kívül fájdalomcsillapító effektusuk is van. Elsősorban a triciklikus antidepresszánsok sorolhatók ide, de az APS/ACP javaslata szerint nem „first line” medikáció a krónikus derékfájdalomban, mert megkérdőjelezhető az evidenciaszintje, a negatív hatások (álmosság, szájszárazság, szédülés, EKG-n QRS-megnyúlás) viszont ismeretesek.
A szisztémás kortikoszteroid adása lokális, nem radicularis eredetű mechanikai derékfájdalomban nem ajánlott, a lokális kisízületi szteroidos blokádról a tanulmányok eredménye megoszlik. A brazil kutatóorvosok beszámolója szerint a lokális szteroidos kisízületi blokád lerövidíti a per os NSAID szedés idejét. Az akut radiculopátiában a szisztémás kortikoszteroid adása viszont első vonalbeli választást élvez. Az antitumor nekrózis faktoralfa (TNF) terpáiával próbálkozások vannak, de még nincs igazán megalapozott eredmény a derékfájdalommal kapcsolatban, több tanulmányra van szükség.
Nem farmakológiai kezelések
A könnyebb áttekinthetőség érdekében a 1. táblázatban foglaltuk össze az APTA (American Physical Therapy Association) 2012-ben megjelent, és 2017-ig érvényes irányelveit a különböző nem gyógyszeres kezelési módokról. Az 1966–2010 között a Medline, Cinahl Cochrane adatbázisban a témával kapcsolatos tudományos publikációkat elemezve jelölték meg az evidenciaszinteket az egyes aktív és passzív fizioterápiás kezelések tekintetében, a tíz leggyakrabban alkalmazott gyógymódot illetően. A hatékony nem farmakológiai terápiák evidenciája az akut derékfájdalomban nagyon korlátozott, ez nem meglepő, mert az akut derékfájdalom spontán javulása az objektív megítélést megnehezíti. A szubakut, visszatérő és krónikus derékfájdalomban a különböző passzív kezelések jelentős részének az evidenciaszintje gyenge vagy ellentmondásos, kivéve az egyes manuálterápiás módszereket. A manuálterápia ismert jó effektusa rövid távon bizonyítottan magas evidenciaszinttel bír, de egyéb aktív, a gerinc funkcionális kapacitását növelő gyakorlatokkal kell folytatni a kezelést hosszú távon.
Számos passzív terápiás eljárás – ideértve a különböző elektromos, mágnes és egyéb alternatív kezeléseket – additíve járulnak hozzá a fájdalomcsillapításhoz és a közérzet javításához. Az aktív – különböző speciális gyógytorna módszerek – az irányspecifikus és centralizációs gyakorlatok, stabilizációs tréning, izometriás törzsizomerő fejlesztő és a progresszív állóképességet növelő aktivitási programok erős evidenciával bírnak a krónikus derékfájós betegek eredményes gondozásában, az állapot megfelelő szinten tartásában.
A betegoktatás költséghatékony és eredményes terápiás hatása mind a nemzetközi ajánlásokban, mind saját tapasztalatunk alapján az akut és krónikus derékfájdalomban igen jó effektusúnak bizonyult. Meg kell említenünk a ma oly népszerű jógagyakorlatokat is, azonban csak egy tanulmány színvonala felelt meg a tudományos elemzés kritériumainak. Ennek alapján a krónikus derékfájdalomban a Vini-jóga (többféle jógamódszer ismeretes ugyanis) csak minimálisan bizonyult hat hét után hatékonyabbnak a gyógytorna módszereknél, és még kevésbé volt hathatós a betegedukációs könyvnél. A krónikus derékfájdalomban – ma már a széles körben elismert és alátámasztott komplex biopszichoszociális jellegénél fogva – a pszichoterápiás intervencióknak, pszichológiai foglalkozásoknak egyre hangsúlyosabb a szerepe az eredményes multidimenzionális ellátásban. A hidrobalneoterápia kedvező hatásáról hazai szerzők Bender és munkatársai számoltak be.
Következtetések
A derékfájás paradoxonja és az egyre emelkedő költségek jól jelzik számunkra, hogy a derékfájdalom kezelése még a XXI. században sincs megoldva. Több kutatás szükséges, hogy milyen legyen a gyógyszerválasztás sorrendje és kombinációja. Nem is annyira az akut állapot jelenti a kihívást a mindennapi ellátásban, mert spontán javuló természete és a szerencsés individuális gyógyszerjavaslat sikeres terápiát eredményezhet. Elsősorban a rekurráló és krónikus terápiarezisztens páciensek azok, akik mindig visszatérő gondot jelentenek a napi praxisban. A legtöbb, amit értük tehetünk, ha időben elvégezzük a megfelelő és indokolt képalkotási vizsgálatot, megjelöljük az individuális rizikófaktorokat, amelyek a derékfájdalom kialakulásában potenciális szereppel bírtak, és a nem hatékony kezeléseket nem javasoljuk ellátásukban. Az idő múlásával a pszichoszociális negatív terhelő jegyek száma a betegségképben egyre sűrűbben jelenik meg, ezért a pszichoszociális terápiás vezetés a krónikus gerincrendellenességgel küzdő páciensnél sikeres eredményt hozhat a felépülésben. Sokat tehetünk ezen betegekért egy jól összeállított betegoktatási programmal is, amely segíti őket a betegségmegértésben, a katasztrofizálás leküzdésében, a tévhitek eloszlatásában, az önkezelés elsajátításában és az életmódváltásban. Bár prezentációnk a derékfájdalom konzervatív terápiás lehetőségeire tesz ajánlást, de nem szabad megfeledkezni a különböző speciális gerincsebészeti beavatkozásokról sem a derékfájdalom kezelésében, hisz a folyamatosan bővülő műtéttechnikai procedúrákkal, a körültekintő, részletes, komplex diagnosztika segítségével, és a korrekt indikációval sikeres állapotjavulást lehet elérni.
Az írás a Gyógyszerész Továbbképzés Folyóiratban jelent meg. A téma még részletesebb kifejtése a Háziorvosi Továbbképző Szemle folyóiratban olvasható.
