A gerincbetegségek diagnosztikája

A napjainkban fellelhető diagnosztikus eszközök széles tárháza ismeretes a gerincbetegségek és a gerincbetegségekhez társuló panaszok okának felderítésében.

A szóba jövő diagnosztikus procedúrákkal ma már nagy biztonsággal nyerhető információ a gerinc rendellenességek jelentős hányadáról. Az alábbi cikkben röviden ismertetjük az egyes diagnosztikus lépések indikációs területeit a gerinc rendellenességek kórismézésében.

A diagnosztikai tevékenységünk során  nem szabad megfeledkezni, a gerinckárosodások néhány sajátosságáról, amit mindenképpen figyelembe kell vennünk vizsgálataink során:

• A képalkotó eljárásokkal kimutatott kóroktani tényezőknek csak akkor van jelentőségük, ha a beteg aktuális tüneteivel összefüggésbe hozhatók. Magas százalékban látunk korhoz kötött spondylotikus elváltozásokat, főleg 50 év felett tünetmentes egyének radiológiai vizsgálata során.
• Az akut nyak/hát/vagy derékfájdalom döntő többsége két-három héten belül spontán megszűnik és ez idő alatt, ha egyéb panaszok nem jelentkeznek tünetei kezelést igényelnek.
• Ha két-három hétnél tovább fennállnak a szimptómák a megfelelő kezelés ellenére, vagy újabbak jelentkeznek részletes kivizsgálás szükséges.
• Óvatosnak kell lennünk klinikusoknak a műtéti indikáció felállításánál, hisz nem támaszkodhatunk csak a képalkotó eljárásokra (röntgen, CT vagy MR), figyelembe kell venni a klinikai jeleket és tüneteket s azokat összeegyeztetve születhet meg a terápiás terv.

A gerincbetegségek kivizsgálásának menete és a legfontosabb diagnosztikus lépések:

Anamnézis: (kórelőzmény)

A jó anamnézis felvétele – vagyis a beteg kikérdezése – már önmagában sokszor diagnosztikus értékű és fontos irányjelzője a kórképnek, melynek során rá kell kérdeznünk:

• A fájdalom jellegére, kialakulásának kezdetére, kiváltó tényezőkre, a kialakulás milyenségére, a korábbi előfordulásra, a gerinc melyik szakaszán jelentkezik a panasz axialis vagy a kisugárzó fájdalom az erősebb, és mi provokálja?
• Rá kell kérdezni a súlyos gerincbetegségeket valószínűsítő olyan klinikai adatokra, mint a láz, indokolatlan fogyás, egyre súlyosbodó, főleg az éjszakai órákban fokozódó fájdalom, 50 év feletti életkor, daganatos betegség a kórelőzményben, hosszas szteroid kezelés, baleset, hólyag- bélműködési zavar, kóros laboratóriumi értékek. Egészségügyi szakkönyvekben, folyóiratokban, nemzetközi közleményekben az utóbbi jelenségeket szemléletesen „vörös zászlós” állapotként említik.
• Az anamnézisből megítélhetőek rövid érintőleges rákérdezéssel azok az egyéni, valamint pszichoszociális, foglalkozások fizikai és pszichológiai faktorai, amelyeket korábbi cikkeinkben „rizikós tényezőként” említettünk, és amelyek hozzájárulhattak a betegség kialakulásához, vagy a gyógyulás gátjai lehetnek.
• A kikérdezés során választ kaphatunk, hogy a panasz, vagy panaszok milyen mértékben akadályozzák munkájában, napi aktivitásában.
• Fontos tájékozódnunk a korábbi betegségekről, műtétekről is.

Fizikális vizsgálat:

A fizikális vizsgálat során a mozgásszervek és az idegrendszer, valamint a gerinc alapvető funkcióiról kapunk képet. A mai modern és megbízható műszeres képalkotó vizsgálatok idején is a gerincgyógyászatban a diagnosztika sarokköve a fontos és sok információt nyújtó orvosi és gyógytornászi fizikális vizsgálat.

Az orvosi fizikális vizsgálat során többnyire azonosíthatóak a fájdalmat kiváltó gerinc struktúrák, vagy differenciál diagnosztikai jelentőséggel bíró egyéb gerinc rendellenességeket utánzó többnyire belgyógyászati, nőgyógyászati, urológiai vagy ér eredetű megbetegedések. Az így szerzett információk hozzásegítik az orvost a további diagnosztikus terv készítéséhez és a kezelési stratégia felállításához is alapul szolgálhatnak.

A gerincet egészében – valamennyi régiót együttesen, valamint a végtagok funkcióit is – nézzük, amelyhez a pácienst alsóneműig vetkőztetjük és a gyorsabb haladás érdekében egymást követő testhelyzetekben vizsgáljuk.

Az orvosi fizikális vizsgálatnak ki kell terjednie:

• A páciens általános megfigyelésére: a testtartásra, járásra, állásra, deformitásokra, speciális járásgyakorlatokra.
• A gerinctájak vizsgálatára, tapintására,  és a mozgásra különböző síkokban.
• Neurológiai vizsgálatokra, elsősorban az ideggyök és gerincvelő működészavarából adódó végtagi izomerőre, végtag körfogat mérésre, reflex vizsgálatokra és az érzészavar kiértékelésére.
• Az orvosnak tisztában kell lennie azzal is, hogy a fájdalom provokálta viselkedésminták (túlreagálás) megzavarhatják a vizsgálat valódiságát, ezért olyan speciális teszteket is ismerni és alkalmazni szoktunk, amelyek segítenek a valódi szervi és pszichológiai eredet elkülönítésében, valamint a szimuláció (betegség színlelése) kiszűrésében.

A gyógytornász fizikális vizsgálat részelemeit és annak lényegét az állapotfelmérésről szóló cikkünkben már említettük.

Hagyományos  röntgen diagnosztika (RTG):

Minden gyanított gerinc rendellenesség esetén még ma is a hagyományos kétirányú röntgenfelvételnek kell lenni az első választandó képi megjelenítésnek. A sima röntgenfelvételt célszerű álló helyzetben készíteni, az axiális terhelési viszonyok pontosabban felfedhetik  a porckorong résmagasság csökkenését, és az előre és hátrahajlott  pozícióban készített un. funkcionális felvételek rávilágítanak a mozgási szegmentum instabilitásából adódó elmozdulás mértékére. Általában oldal-, elülső és hátsó irányú felvételek készülnek egy-egy speciális esetben, kiegészítve döntött, vagy fél ferde irányú röntgensugárral.

Mikor kérünk  sima röntgen felvételt?

• Ha a panaszok két-három hete fennállnak  a megfelelő tüneti kezelés ellenére.
• Rögtön, ha végtaggyengeség áll fenn, vagy  ha a „piros zászlós” állapotok valamelyikével találkozunk.
• Ha fejlődési rendellenességre, nyaki bordára, kevesebb, vagy számfeletti ágyéki csigolyára van gyanúnk.
• Krónikus vagy visszatérő panaszok esetén.
• Gerinc deformitásban.

Miről ad felvilágosítást a hagyományos röntgenleképezés?

• A gerinc deformitásáról.
• A gerinc görbületeiről.
• A szaggitális (oldalirányú) síkú egyensúlyi állapotról a gerinc és medence viszonylatában, melynek ismerete fontos sok esetben  a műtéti tervezéshez.
• Discus- rés magasságáról.
• Csigolyacsúszásról.
• Csigolyaív szakadásról.
• A mozgási szegmentum instabilitásáról.
• Spondylophitákról, kisizületek arthrosisáról.
• A foramenekről.
• Traumás elváltozásokról.
• Poroticus csigolya kompresszióról.
• Csontot érintő tumoros daganatos elváltozásokról.

Mágneses magrezonanciás képalkotás (angolul Magnetic Rezonance Imaging, rövidítve MRI):

Az MR-vizsgálat egyre nagyobb szerepet játszik a gerinc rendellenességek  feltárásban, elsősorban a lágyrész elváltozások pontosabban láthatók minden leképezési eljárással szemben. Hosszú gerincszakasz vizsgálható és egyre inkább  választandó diagnosztikus eszköz a műtétet tervezésénél.

Miről ad információt az MR vizsgálat gerincbetegség esetén?

• Bármilyen a csigolyatestben, vagy csatornában elhelyezkedő lágyrész képletekről.
• A porckorong elváltozásokról, a víztartalom vesztésről, a degenerácó mértékéről.
• Jól differenciálhatók a szabad, kiszakadt discus fragmentumok (porckorong darabkák).
• Pontosan képet kapunk a discus hernia nagyságáról, típusáról.
• Az idegi struktúráról.
• Myelopathiáról
• A csigolya gyulladásos elváltozásairól, fertőzéseiről.
• Tályogról.
• A gerincen bárhol elhelyezkedő daganatos elváltozásról.
• A posztoperativ heg és kiújuló discus hernia elkülönítéséről (Gadolyniumos kontrasztanyag beadásával)

Hátránya, hogy a fém implantátum zavaró műterméket adhat. A titán implantátum jól MR-ezhető. Ma már a legtöbb implantátum MR-rel nézhető, de célszerű előtte tudakozódni a Pácienst korábban operáló orvostól.

Az MR  vizsgálat elvégzését kontraindikálja:

• Pacemaker beültetés.
• A beültetett egyéb elektromos eszközök.
• Agyműtét utáni fém klippek.
• Szívben levő műbillentyű.

Computer Tomographia (CT):

Röntgensugárral történő számítógépes rétegvizsgálat, melynek során szeletsorozat készül a vizsgált szervről, jelen esetben a gerincről.

Miről ad információt  a CT vizsgálat gerinc betegségekben és melyek az előnyei?

• A csontos gerinccsatorna dimenziói jól ábrázolódnak; a foramenek, a kisizületek, peremszéli felrakódások, kemény discus hernia, hátulsó szalag  meszesedés kellően látszik.
• Akkor is elvégezhető, ha az MR nem: ha a páciensnek pacemekere van, netán klausztrofóbiás, esetleg a testalkat-obezitás miatt technikai akadálya van a vizsgálat levégzésének.
• Műtét után megbízható képet ad az implantátumok pozíciójáról és az implantátum körüli csontosodásról.

Myelographiás CT vizsgálat:

Szerves jód tartalmú kontrasztanyag  (Omnipac) befecskendezése a gerinccsatornába intradúrálisan (dúrazsákon belülre),  majd ezt követő CT vizsgálat.

Mikor vesszük igénybe a myelo-CT vizsgálatot?

• Ha a dúrazsák vagy ideggyök valamilyen okból létrejövő kompressziójának az okát keressük.
• Elsősorban operált gerinc esetében az implantátum pozíciójának pontosabb megítélésre.
• Műtét után esetlegesen kialakult hegesedés kimutatására.
• Ha az MR elvégzésének kontraindikációja van.
• Ha a páciens klausztrofóbiás.
• Gerinc deformitás esetén a kérdéses ideggyök pontosabb feltérképezésére.

A vizsgálat kellemetlensége, hogy egyéni érzékenység lehet a kontrasztanyaggal szemben és véralvadásgátló egyidejű szedése esetén nem végezhető el a myelographia.

Csontszcintigráfia (izotópos vizsgálat):

Technécium 99 –el jelzett foszfát izotóp beadásával végzett leképezési eljárás. Ellentétben az egyéb radiológiai módszerekkel, melyek anatómiai képet adnak a gerinc elváltozásról, a  szcintigráfia, metabolikus (anyagcsere változás) aktivitását fedi fel. A fokozott csontátépülés kóros izotóp halmozást mutat. Hátránya, hogy nem elég specifikus, súlyos degeneratív kórképekben és osteoporoticus csigolya kompresszióban is fokozott izotóp felvétel  látható az érintett területen.

Mikor kérjünk csont scintigráfiát és miben ad elsődlegesen információt a vizsgálat?

• Gerincbetegségek esetében leginkább metasztázis kimutatására.
• A keresztcsont és egyéb régió stressztörésének igazolására.
• Osteomyelitis fennállásának alátámasztására.
• 55 év felett  krónikus vagy atípusos fájdalomszindrómában szűrésképpen primér daganat vagy metasztázis keresésére.

Neurofiziológiai vizsgálat

Jellemző vizsgálati típusai az ENG (idegvezetési sebesség mérése) és az EMG (tűelektródákkal végzett izomfunkció értékelés). A gerincgyógyászatban gyakran kérünk neurofiziológiai vizsgálatot, elsősorban differenciáldiagnosztikai okokból, valamint műtéti tervezéshez, és a gyöki érintettség akut, vagy krónikus voltának megítélésére. Figyelembe kell venni azonban, hogy csak négy héttel a tünetek kezdete után válik kórossá, előtte normális.

Miben segít a neurofiziológiai vizsgálat gerincgyógyászati tevékenységünkben?

• Differenciáldiagnosztikában (gyöki eredetű, vagy más kórokú  ideg kompresszió és károsodott idegi funkció okának  elkülönítésében).
• Gyöki magasság meghatározásában akut, vagy krónikus gyöki károsodás igazolásában.
• A folyamat dinamikájában követésében.

Pszichodiagnosztika:

Rutinszerűen, különböző tesztsorozatokkal végzett vizsgálat intézetünkben a gerincbetegségek szűrésében, rizikó becslésében és a diagnosztikában. Részletesebben a feljebb linkelt, állapotfelméréssel foglalkozó cikkünkben olvashat a témáról.

Egyéb invazív vizsgálatok: 

CT vagy röntgen ellenőrzése alatt végzett diagnosztikus gyöki  -kisizületi blokád, valamint discographia, melyet a fájdalmat generáló spinális (a mozgási szegmentum anatómiai elemeiből felépülő képletek) struktúrák pontosabb azonosítására alkalmazunk  nem rutin jelleggel.