Cikkünkből megtudhatja, hogy mikor válik elkerülhetetlenné az orvosi beavatkozás, és ennek milyen típusai, eljárásai vannak.
Miért a műtét? (indikációk)
Abszolút indikáció: egy műtétnél ezt akkor mondjuk, hogyha a műtét elmaradása a beteg életét súlyosan veszélyezteti, illetve a beteg olyan végleges funkciókiesést szenvedne el, ami a későbbiekben az életminőségét jelentősen rontaná (bénulások, széklet vizelet inkontinencia, súlyos járászavar stb.) vagy az állapotában olyan fokú romlás következne be, ami a későbbiekben nagy valószínűséggel visszafordíthatatlan. Ide sorolhatjuk még a súlyos fájdalomszindrómát is.
Relatív indikáció: ezt akkor mondjuk, hogyha a beteg állapotában kisebb funkciókiesést, vagy fájdalomszindrómát észlelünk, ami a napi tevékenységét közepes, vagy kisebb mértékben korlátozza. Természetesen ez „relatív”, mert a napi aktivitások, a beteg jövőbeli saját céljai különbözőek, ez a beteg és orvos közös döntése, ami figyelembe veszi az általános illetve fokozott műtéti kockázatot az altató orvosi vélemény mellett.
Abszolút kontraindikáció: ebben az esetben a műtét kockázata olyan magas (életet is veszélyeztető), hogy a műtéttől várható javulás mértéke nem arányos vele.
Relatív kontraindikáció: ilyenkor műtét kockázata magas, az esetleges szövődmények előfordulásának esélye nagyobb, mint normál esetben, de a műtéttől várható javulás arányban áll vele.
Műtéti kockázat: a műtét alatti és közvetlen utáni időszakban jelentkező sebészi és nem sebészi szövődmények előfordulásának a valószínűsége.
Altatás, érzéstelenítés:
A gerincműtétek általában altatásban történnek, de kisebb beavatkozások (pl.: diszkográfia, myelo–CT, perkután biopszia, szövettani mintavétel) helyi érzéstelenítésben történnek. Speciális esetekben kombinálható a helyi érzéstelenítés a kisebb altatással.
Fektetés, bőrmetszés:
A nyaki gerinc műtéteknél leggyakrabban a hátán fekszik a beteg, a bemetszés a nyak elülső részén történik ferde vonalban. Ritkább esetben hason fekve is történik nyaki beavatkozás, ilyenkor a bemetszés hosszanti, középvonali. Egyedi esetekben a kettő kombinálható.
Háti és ágyéki gerincműtéteknél a leggyakrabban a hasán fekszik a beteg, de ritkábban oldalfekvésben is lehet. Nagyon ritka, kombinált feltárásoknál háton is fekhet. A metszés a háton szintén általában középvonali, hosszanti illetve a mellkason lehet bordák közötti, szegycsonti, hason oldalsó ferde és nagyon ritkán speciális hasi metszések is lehetnek, és a feltárások kombinálódhatnak.
A keresztcsonton a hátsó középvonali feltárások mellet léteznek még ívelt, Mercedes-alakú, illetve kombinált metszések.
Varratszedés:
Általában a műtét után 12-14 nappal, elülső nyaki műtétek után 4-6 nappal esedékes, de vannak egyedi eltérések.
Standard műtéti eljárások:
1.) Ágyéki gerinc
Az ágyéki porckorongsérv eltávolítása (microdiscectomia, discectomia, sequestrectomia):
A gerincműtét célja, hogy a panaszokat okozó kiszakadt vagy kitüremkedő porckorong darabot eltávolítsuk.
A műtét általában hátulról hason fekvésben történik. Az operálandó gerincszakaszt képerősítővel határozzuk meg. A feltárás során általában a középvonal pár centiméteres (bőrtípustól függően) metszést ejtünk, majd a zsírszöveten keresztül lejutunk a hátizom feletti bőnyéig (fascia), amin szintén hosszanti metszést ejtünk. Az izmok leválasztása után lejutunk a gerinc hátsó csontos falához. Itt képerősítővel ismét ellenőrizhetjük a pozíciónkat. ezek után berakunk egy speciálisan kialakított terpesztő feltárót. Az operálandó szegmentumban vésők, csont és lágyrész harapók segítségével egy kis pár cm-es ablakot nyitunk a gerincen (ezért microdiscectomia). Ekkor látótérbe kerül a porckorongsérven feszülő durazsák, benne az idegelemekkel. Óvatosan mobilizáljuk a feszülő idegelemeket, majd azokat eltartva felkeressük és eltávolítjuk a kiszakadt porckorongsérvet (sequestrectomia). Amennyiben nincs teljesen kiszakadva, úgy rámetszünk a feszülő porckorong falára, majd horoggal benyúlva mobilizáljuk és eltávolítjuk a szabad porckorong darabokat (discectomia, microdiscectomia). Ezek után az idegeket végigkövetve szükség szerint idegi felszabadítást (lásd lentebb) is végezhetünk. A műtéti terület zárása izom és fasciaöltésekkel kezdődik, majd a zsírréteget végül pedig a bőrt varrjuk össze. Általában a műtéti szövetnedvek elvezetésére egy darab (néha több) szilikon alapú, szövetbarát csövet (draint) hagyunk a sebben, melyet általában a műtét másnapján eltávolítunk. A kórházi lábadozás általában 2-3 nap a műtétet követően, de ez teljesen az adott betegtől és a betegségétől függ.
Idegi felszabadítás (decompressio):
A műtét célja, hogy a tüneteket okozó idegi elemek leszorítását (compressio) és a szűkületet (stenosis) megszüntessük. A decompressio kombinálódhat discectomiával, stabilizációs, fúziós és egyéb műtéti eljárásokkal is.
A bőrmetszés és feltárás megegyezik a discectomiában leírtakkal, nagysága eltérő lehet, a stenosis és compressio nagyságától, mértékétől függ. Ilyenkor a feltárás után a szűkületet és a compressiot okozó csontos és lágyrész komponenseket távolítjuk el. A zárás megegyezik a discecomiában leírtakkal. A kórházi lábadozás egyénenként változó.
Fúziós, stabilizációs műtétekről általában:
A fúziós műtét alapja, hogy a betegség és a panaszok okainak része az instabilitás, amelyet a műtét egy discectomia vagy decompressio tovább ront. A cél a stabilitás elérése úgy, hogy két vagy több csigolyát összecsontosítsunk, azaz fuzionáljunk. Az átmeneti stabilitást a csontosodásig, ami kb. fél- két év, csavarokkal, rudakkal, lemezekkel és egyéb összekötő elemekkel biztosítjuk.
Lumbalis Intervertebrális fúzió (TLIF: transpeduncular lumbar interbody fusion)
A klasszikus csigolyatestek közti fúziónál (interbody fusion) a csontosodást a csigolytestek között várjuk. A feltárás és sebzárás megegyezik a discectomiában leírtakkal (a feltárás szükségesen nagyobb). Miután a decompressiot és/vagy discectomiát elvégeztük levéssük az adott oldali kisizületet, majd a porckorong falán egy ablakot nyitunk, melyen keresztül kiürítjük a porcrést speciális eszközök, kanalak segítségével. Az üres porcrésbe a magasságot és erőkart biztosító távtartót (spacer) teszünk. A távtartók lehetnek titánból, speciális műanyagból (PEEK), vagy csontcementből is. Legtöbb esetben a távtartók mögé tesszük a műtét alatt összegyűjtött és ledarált csontot, itt várjuk a csontosodás létrejöttét. A csigolya két legerősebb része a két pediculusa, amelyek összekötő karként szolgálnak a csigolya elülső és hátsó része között. Egy-egy csavart ezeken át vezetünk a csigolyatestbe. A csavarokat rudakkal (fém vagy PEEK), vagy titán szálakkal kötjük össze. A rendszert zárócsavarokkal rögzítjük.
A műtét még kiegészülhet (ha elég csontunk maradt) egy kisebb ellenoldalon történő hátsó fúzióval. Ilyenkor vésővel vagy motoros maróval hátul levéssük a kisizületet, felfrissítjük a csontfelszíneket és csontdarálmánnyal töltjük ki a szabad felszíneket.
Posterolaterális fúzió
A technika annyiban eltérőbb a fentiektől, hogy itt nem kell előremenni a porcrésbe, hanem a fúziót a csigolya oldalsó hátsó részén hajtjuk végre. Ilyenkor, mivel ez sok csontot igényel, ezért szilikonba ágyazott műcsontot használunk. Ennek az anyagnak a tapasztalatok szerint nagy gyorsak és jók a csontosodási mutatói. Ilyenkor a csigolyahátsó és oldalsó ívét motoros maróval felfrissítjük, és idefektetjük a formált műcsont rudakat. A műtét többi része, a rögzítés megegyezik a TLIF-ben leírtakkal.
Az ágyéki gerinc fúziós műtétei után általában 4-7 nap a kórházi lábadozás.
2.) Nyaki gerinc
A nyaki porckorongsérv eltávolítása (discectomia)
A műtét elsődleges célja, hogy a panaszokat okozó porckorongsérvet és az esetleges csontos és/vagy lágyrész komponenseket eltávolítsuk. A másodlagos cél, hogy a porckorongot mozgásmegtartó protézissel pótoljuk, vagy fúzionáljuk a szomszédos csigolyákat.
A műtét elölről történik háton fekvésben. Az elölről-oldalról ferdén megejtett bőrmetszés után átvágjuk a felületes bőr alatti izomzatot. Ezután tompán preparálva eltartjuk a nyaki ér és lágyrészképleteket. Előtűnik a nyaki gerinc elülső része, melyről leválasztjuk az izomzatot. Képerősítővel ellenőrizzük a pozíciónkat. A porckorongon széles ablakot nyitva bemegyünk a porcrésbe és teljesen kiürítjük. A preparálást addig folytatjuk, amíg a gerincvelő a durazsákkal teljes szélességében szabadon nem látszik, horoggal oldalra kinyúlva ellenőrizzük, hogy nincs-e még kiszakadt porckorong darab. Ha csontos szűkület is fennáll, akkor a szűkületet okozó darabokat csontcsípővel távolíthatjuk el. Ha tisztának tűnik a műtéti régió, akkor a műtét protézis beültetés vagy fúzió irányába folytatódik.
Nyaki porckorong protézis beültetés:
A műtét célja, hogy a kiürített porcrés helyére mozgásmegtartó protézist ültessünk be.
A protézisek több félék lehetnek, általánosságban elmondható, hogy az un. szendvics felépítésűek az elterjedtebbek. Ezeknek a középső rugalmas része műanyag, ami két fémtálca közé van beillesztve. A fémtálcák csontosodást segítő anyaggal vannak bevonva, ezek érintkeznek a csigolyák felszínével. Pontos méretvétel után kiválasszuk a megfelelő nagyságú és alakú protézist, melyet az előkészített csigolyaközti porcrésbe helyezünk be. A rögzítés a fém részen kialakított speciális felszín is segíti. A sebzárás során 1 db szilikonos draint hagyunk vissza, melyet általában másnap eltávolítunk. Kórházi lábadozás általában 3-5 nap.
Nyaki fúziós műtétek (ACIF vagy ACDF; anterior cervical interbody fusion vagy anterior cervical discectomy and fusion)
A műtét célja, hogy a porckorong eltávolítása után stabilizáljuk, fuzionáljuk a gerincszakaszt.
A stabilizálásnak két alapvető formája létezik. A klasszikus eljárás során a csípőlapátból műtét alatt kivett csontblokkot használunk. Ilyenkor a külön feltárásból csontfűrésszel, vésővel eltávolított csontblokkot és a kitöltendő üreget együtt formáljuk méretre. Ha több szintet fuzionálunk, akkor van, hogy a közti csigolya testének egy részét is eltávolítjuk (corpectomia) és ide illesszük be a csontot. A csontblokkot a szomszédos csigolyákra fektetett lemezzel és a csigolyatestekbe vezetett csavarokkal rögzítjük. A műtét többi része megegyezik a protézisnél leírtakkal.
Az újabb nyaki fúziós eljárásoknál nem használunk csontblokkot. Ilyenkor a porckorong helyére un. cage-et (műanyag és titán) helyezünk be, aminek a közepébe csontosodást elősegítő műcsontot teszünk. A cage-et a pereméről indítódó csavarokkal rögzítjük a szomszédos csigolyák testébe. A műtét többi része megegyezik a protézisnél leírtakkal.
