Bevezetés
Az oszteoporózisnak – még ma is – egyik nehezen felismerhető, és sokszor félrediagnosztizált szövődménye a szakrum stressz fraktúrája. A stressz fraktúráknak két altípusa ismeretes az inszufficiens és a fáradásos törés, mely töréstípusokra jellemző, hogy olyan csontban keletkeznek, melyek nem képesek ellenállni a szubmaximális repetitív erőknek az idők során. A Sacral Insufficiency Fractura (SIF) egyik alcsoportját képezi az inszufficiens töréseknek, először 1982-ben Lourie írta le a kórképet, melyet a szakrum oszteoporotikus eredetű spontán frakturájaként és az idős kor „fel nem ismert, vagy félreismert szindrómájaként” definiált. Az említett két töréstípus között a fő különbség, hogy a SIF a korosodó populáció betegsége, és fiziológiás stresszre jön létre a csökkent ásványi anyagtartalmú csontban, a fáradásos törés a fiatal életkorban – általában sportolókban – fordul el, és abnormális stresszre következik be a normális ásványi anyagtartalmú csontban.
A SIF jellegzetes tünete a hírtelen kezdődő igen intenzív derék és / vagy keresztcsonttáji, és/ vagy medence fájdalom, mely sokszor tolókocsit igénylő jelentős mozgáskorlátozottsággal, és járásnehezítettséggel társul. Elsődleges, a biztos diagnózis felállítása után a megfelelő személyre szabott fájdalomcsillapítás, melyet figyelembe véve a társbetegségeket, egyéni toleranciát, és a nem kívánatos mellékhatásokat legtöbbször az akut kezdettől számított rövid időn belül major opioid terápiával érünk el.
Klinikai megjelenés
Számtalan kórállapot prediszponálhat a SIF létrejöttéhez. Elsődleges kockázati tényezők a primer és szekunder oszteporózis, az oszteomalácia, a szisztémás gyulladásos reumatológiai kórképek, a mozgásszegény életmód és szteroid kezelés okozta szekunder oszteporózis miatt. Kialakulhat a SIF az irradiációt követően a lokális oszteopénia következtében is. Hosszú fúziós műtétek után a lumboszakrális junkcióban a lordozis fokának megváltoztatása a keresztcsontra ható vertikális terhelés erejét növelve idézheti elő az inszufficiens törést, valamint az alsó végtagi rekonstrukciós műtétek után az aszimmetrikus stressz vezethet SIF-hez.
A SIF vezető tünete a hírtelen, alattomosan kezdődő igen intenzív derékfájdalom, jelentős mozgáskorlátozottsággal, járásnehezítettséggel. A fájdalom punktum maximuma a keresztcsonttájra lokalizálódik.
Diagnosztika
A keresztcsont stressz törésének felismerése és diagnosztizálása még ma is kihívást jelent mind a klinikusok, mind a radiológusok számára. Az irodalomban sok szerző az „aluldiagnosztizált” rendellenességek kategóriájába sorolja a kórképet, ezért fontos differenciáldiagnosztikai jelentősége van. Mivel elsősorban az idős kor betegsége, az „aging spine” sokszínű etiopatológiai elváltozására gondolunk – különösen, ha mint kísérő tényező jelen van egyidejűleg a poliszegmentális diszkusz degeneráció, multiszegmentális instabillitás, szekunder kanalis spinális és foramen sztenozis, valamint a diszkusz hernia stb. Könnyen összetéveszthető a szakrum primer és metasztatikus folyamatával, de az anamnézis és a kóros laboratóriumi paraméterek segítenek a felismerésben. Elkülönítendő a SIF a szakrum Paget kórjától is, amikor a jelentősen emelkedett szérum alkalikus foszfatáz, és a röntgen- valamint a CT felvételen látott oszteoblasztos és oszteoklasztos malformáció diagnosztikus értékű. Az MR leképezés alapján a leggyakrabban a szakroileitisszel téveszthető össze hisz a friss SIF is jelentős ödémával jár, mely ráterjed a szakroiliakális ízületre, vagy a szakroileitis is elfedheti a stressz töréssel járó ödémát, a kor azonban meghatározó.
A hagyományos röntgenfelvétel szenzitivitása igen alacsony, specificitása is csak 12%. Zavaró a bélgáz keresztcsontra vetülése, és a szakrum jellegzetes dőlésszöge. Mivel a SIF-hez a betegek 78%-ban azonos oldali, ellenoldali, vagy kétoldali pubis törés is társul a medencegyűrű instabilitása miatt,- amely viszont könnyen felismerhető,- így a pubis törés megléte felhívja a figyelmet a SIF-re. Tehát első lépésben vizsgálatainkat a hagyományos kétirányú lumboszakrális és antero-poszterior medence röntgenfelvétellel kell kezdeni.
A mágneses rezonancia (MR) szenzitivitása 100%, a specificitása 83%. Akut stádiumban a törés környezetében abnormális jelintenzitás látható, melyet a törés körüli ödéma okoz, illetve a krónikus stádiumban már közel normális szerkezet figyelhető meg.
Computer Tomográfiát (CT) tartják a gold standardnak a SIF diagnosztizálásában, annak ellenére, hogy szenzitivitása 68%, és specificitása is 68%.
A csontscintigráfia szenzitivitása 100%, specificitása alacsony. A technécium-99 medronát-metilén difoszfonát (MDP) felvétele 48-72 órával a panaszok fellépte után igen érzékeny technika a SIF diagnosztizálásában. A „H” vagy „Honda” jel kirajzolódása a megfelelő klinikai képpel együtt diagnosztikus értékű a bilterális folyamatban. (1. ábra). Sokszor a biztos diagnózis felállításához a mind a négy modalitásra szükség van.
Terápia
A SIF nagy részét konzervatíven kell kezelni. Az oszteoporózis báziskészítményein (Ca és D – vitamin pótlás) kívül a megfelelően választott antireszorptív vagy anabolikus készítmények adása mellett a legfontosabb a korai, és a beteg fájdalommértékének megfelelő fájdalomcsillapítás a minél előbbi és egyénileg dozírozott mobilizálás érdekében. Onkológiai diagnózis esetén tudott, ha a beteg VAS 7-es vagy annál erősebb fájdalomra panaszkodik, nem kell betartani a WHO lépcsőt, hanem azonnal a harmadik lépcsőfokra ugorva major opiátot lehet kezdeni. A SIF-es betegcsoportban is a VAS általában 7- 10 között van, eddigi tapasztalatunk, hogy sem a minor analgetikumokkal, sem a minor opioidokkal nem értünk el megfelelő fájdalomcsillapítást. Állatkísérletes vizsgálatok igazolták, hogy a NSAID-oknak pedig kedvezőtlen hatása van a fraktúra gyógyulására. Csökkentik a BMD-t a törés területén, különösen az első 8 hétben. A NSAID-ok blokkolják a prosztaglandinok aktivitását, főként a PGE2-t ami fontos szerepet játszik a csont gyógyulásában, ezért sem javasolt az adásuk a SIF-ben. Természetesen a major opiát kezelés indításakor a legkisebb kezdő dózist választjuk, tisztában kell lenni a gyógyszerek mellékhatásával, és azokról tájékoztatni kell a beteget és a hozzátartozókat is. A leggyakoribb mellékhatás az obstipáció megfelelő folyadék és rostbevitellel, hashajtók adásával kivédhető. Az émelygés, szédülés a minimális dózissal kezdve általában két nap alatt csökken, vagy elmúlik. Az esetek nagy százalékában a legkisebb dózisú Fentanyl transzdermális tapasszal 72 órán át folyamatos fájdalomcsillapítást értünk el. A törés gyógyulásával – melyet folyamatosan monitorozunk – és mobilitás fokozatos visszaállításával a major ópiátról át lehet térni a minor opiodra, majd az utóbbi is fokozatosan elhagyható.
Dr. Ferenc Mária 2021.12. 12.
Irodalom:
1. Ivan Urits1 et al.
Insufficiency Fractures: a Review of Risk Factors, Clinical Presentation, and Management
Springer Science+Business Media, LLC, part Cyrus Yazdi D. Omar Viswanath6,7,8 of Springer Nature 2020.
2. Ferenc M, Puhl M, Varga Péter P, A keresztcsont spontán törése. Ideggyógyászati Szemle.2013; 66.évfolyam 7-8.szám
3. Dr. Budai Erika, Krónikus fájdalmakban alkalmazott u-receptor agonista major opioidok hatásai, mellékhatásai. 2020. augusztus 31.
4. E. Tsiridis, N. Upadhyay, P.V. Giannudis. Sacral insufficiancy fractures: Current concepts of management. Ostoporosis int. 2006; 17: 1716-1725
5. Valentina Longhino et al. The management of sacral stress fractures: current concepts in Clinical Cases in Mineral and Bone Metabolism .2011.
