Írásunkban az ágyéki gerincsérv, az ágyéki gerinccsatorna szűkület, a degeneratív lumbális spondylosis, és az ágyéki csigolyacsúszás patológiai tényezőit és tüneteit gyűjtjük össze.
Leggyakrabban degeneratív eredetű specifikus okai lehetnek a lumbalis régió rendellenességeinek: a gerinc kopásos eredetű megbetegedése az öt régióból a legnagyobb százalékban az ágyéki szegmentumokra tevődik 65–70 %-os megoszlással, mivel ez a leginkább teherviselő gerincszakaszunk.
Ágyéki discus hernia (porckorongsérv, gerincsérv) gyakorisága
Az ágyéki discus hernia (porckorongsérv, köznéven gerincsérv) előfordulási gyakorisága a 30-40 év közötti korosztályban a legmagasabb. A leginkább érintett szegmentum az L IV-L V, valamint az L V-S I. Még ma sem ismertek pontosan a discus herniát egyértelműen kiváltó okok.
A porckorongsérv, gerincsérv leggyakoribb rizikó faktorai
- Genetikai hajlam,
- Nehéz súly többszöri, ismételt emelése,
- Gyakori törzscsavarás és előrehajlás,
- Hosszas vezetés,
- Ülő foglalkozás,
- Ismétlődő egész test vibráció,
- Akut trauma (sérülés) az ágyéki szakaszon.
A porckorongsérv, gerincsérv kialakulása
A porckorongsérv, gerincsérv kialakululhat hirtelen létrejövő lágy sérvként (hernia), vagy korral járó porckorong degeneráció következményeként, ez a kemény discus hernia. A gerinccsatornában levő lokalizáció szerint lehet középen, hátul- oldalt és oldalt a foramenben. A leggyakoribb a hátulsó-oldalsó elhelyezkedés. Gyakori megfigyelésünk, hogy a porckorongsérv terminológiája, (megnevezése) értelmezése sokszor pontatlan, nem ugyanazt a morfológiai eltérést címkézi klinikus és radiológus discus herniaként. Az alábbi morfológiai osztályozás segít eligazodni a gyakran használatos terminológiai útvesztőben.
A porckorongsérv, gerincsérv morfológiai osztályozása
- Bulging discus (előboltosulás): a kocsonyás mag (nucleus) hátraboltosul, de a rostos gyűrű ép marad,
- Protrusio (kiboltosulás, előesés): A nucleus excentrikusan kiboltosul, de a külső rostos gyűrű (anulus) ép marad,
- Extrusio (kiszakadás): A nucleus átszakítja az anulust, de összefügg a discus térrel,
- Sequestrátio (a kiszakadt nucleus darabkák megjelenése): A szabad porckorong darabok (fragmentumok) nem függenek össze a discustérrel.
Bulging discus (előboltosulásó porckorongsérv), Protrusio (kiboltosuló, előeső porckorongsérv), Extrusio (kiszakadó porckorongsérv), Sequestrátio
A porckorongsérv nem mindig okoz tüneteket. Tünetképző akkor, ha a gerinccsatornában vagy foramenben levő ideggyököt komprimája, vagy irritálja azon spinalis elemeket, amelyek a kicsiny fájdalomérzékelő receptorokkal (érzékelő sejtek) vannak ellátva (anulus, hátulsó szalag, ízületi felszínek).
Az ideggyök fájdalmát kiválthatja az ideggyök mechanikai deformációja, kompressziója, vagy a nucleusból kikerülő kémiai irritációt, ödémát előidéző gyulladáskeltő anyagok felszaporodása. A lumbális discus herniák természetes lefolyása általában benignus. A discus hernia ideggyulladást (lumboischialgiát), alsó végtagba kisugárzó fájdalmat akkor okoz, ha a gyököt deformálja, vagy komprimálja. Ha nincs kontaktusban az ideggyökkel, akkor nincs alsó végtagba lesugárzó fájdalom, ha csak érinti a gyököt, enyhe lesugárzó fájdalmat okoz.
A porckorongsérv, gerincsérv gyógyítása
A discus hernia gyógyítása nem a sebészek rivalizáló harcán múlik. A kezelés kimenetele és a prognózis attól függ döntően, hogy milyen az ideggyök és porckorong egymáshoz való viszonya, a foramenben és a gerinccsatornában, valamint milyen a gerinccsatorna mérete. Az utóbbira utalunk részletesebben a fentebb hivatkozott cikkben, valamint a könnyebb érthetőség kedvéért az alábbi magyarázó ábránkon.
Gerincsérv, porckorongsérv tünetei
- Kényszertartás,
- Akut derékfájdalom,
- Éles, csíkszerű gyöki (radicularis) fájdalom az alsó végtagban,
- Dermatomális érzészavar (nem mindig),
- Lehet reflex eltérés (renyhülés vagy kiesés, de nem mindig),
- Motoros károsodás, alsó végtagi izomgyengüléssel (nem mindig),
- A gyöki fájdalom általában provokálódik tüsszentésre, préselésre,
- A fájdalom csökken fekve, felhúzott térddel és behajlított csípővel.
A porckorongsérv, gerincsérv kezelése
A porckorongsérv, gerincsérv az alábni esetkben általában kedvezően reagál konzervatív kezelésre:
- Enyhe, vagy mérsékelt radicularis fájdalom,
- Kiszakadt discus hernia friss nucleáris állománnyal (nucleus hajlamos fokozatos felszívódásra),
- Enyhe gyöki kompresszió,
- Kicsi discus hernia,
- Ha enyhe a discus degeneratio mértéke,
- Relatíve tág a gerinccsatorna – van hely a neuralis elemek számára.
A porckorongsérv, gerincsérv műtéti indikációi
- Cauda equina szindrómában,
- Hármas izomerő alatti alsó végtagi izomgyengülés esetén (paresis),
- Kétoldali alsó végtagi paresis vagy plégia (bénulás) észlelésekor.
A porckorongsérv, gerincsérv relatív műtéti indikációi
- Súlyos ideggyulladás tünetei, nagy discus hernia, mely nem reagál konzervatív kezelésre,
- Perzisztáló gyöki fájdalom, mely a legalább hat hétig tartó konzervatív terápia ellenére fennáll,
- Állandósuló közepes mértékű fájdalom és érzéskiesés, enyhe paresis, mely nem reagál a legalább hat hétig tartó konzervatív kezelésre.
Fontos azt is megjegyeznünk az ismeretes nagyszámú tünetmentes gerincsérv fényében, hogy erős korrelációnak kell fennállni a klinikai neurológiai kompressziós tünetek és a radiológiai jelek között a műtét indikációt illetően. Külön kiemeljük az alarmírozó cauda equina szindrómát.
A cauda equina szindróma okai
Nagy méretű elsősorban centrális elhelyezkedésű porckorongsérv a kiváltó ok, de előidézheti daganat, tályog, haematoma vagy trauma is. Leggyakoribb lokalizációja az LIV-LV-ös szint. A cauda equina szindróma sürgős műtéti beavatkozást igényel!
A cauda equina szindróma tünetei
- progresszív alsó végtagi motoros deficit, mely hirtelen alakul ki,
- széklet, vizelet indítási és visszatartási nehézség (inkontinencia),
- végbélnyílás körüli szenzoros deficit,
- lovaglónadrág típusú érzéscsökkenés.
Ágyéki gerinccsatorna szűkület (lumbalis spinalis stenosis) előfordulása
Az ágyéki gerinccsatorna szűkület a gerinccsatorna bármely dimenziójában (közepén, oldalt, koncentrikusan) és a foramenekben is előfordulhat. Fontosabb megjelenési formái: veleszületett, szerzett (másodlagos) és kevert típusú.
- A veleszületett (kongenitális) szűk gerinccsatorna ritka oka a spinális stenosisnak, tünetek általában 30-40 év között jelentkeznek.
- A másodlagos (szekunder) gerinccsatorna szűkület a gyakoribb, 60 éves vagy annál idősebb korosztályban nyilvánul meg.
- A sárga szalag (ligamentum flavum) megvastagodása, a kis ízületek arthrosisa, hypertrophiája, osteophyta képződés, degeneratív spondylolisthesis (csigolyacsúszás) a leggyakoribb előidéző okok.
A szűkület a cauda rostok és vagy az ideggyök kompresszióját okozza. A legtöbb betegnél a progresszió lassú. A neurális elemek ischémiája, csökkent vérellátása és a durát behálózó vénás rendszer kompressziója okozta keringési elégtelenség a fájdalom kóroktani előidézője.
Az ágyéki gerinccsatorna szűkület leggyakoribb megjelenési formái: veleszületett, szerzett (másodlagos) és kevert típusú.
Ágyéki gerinccsatorna szűkület tünetei
- derékfájdalom,
- alsó végtagi zsibbadás,
- neurogén spinális klaudikáció (klasszikus tünet): járás közben jelentkező végtaggyengülés, diszkomfort érzés, vádli görcs, amely előrehajlásra könnyebbedik,
- 60%-ban kétoldali a lábfájdalom.
A neurogén spinális klaudikációt meg kell különböztetni az érszűkületes klaudikációtól, mely nem szűnik meg előrehajlásra, általában éjjel lép fel, megállásra csökken a fájdalom. Emelkedőn felfelé menetel közben gyorsan okoz panaszokat, míg a neurogén spinális klaudikáció emelkedőn menetel közben könnyebb, mint lefelé menetel. Ezen betegcsoport állandó kontrollt, gondozást igényel, mert az irodalmi adatok szerint a kimenetel négy éves után követéssel, konzervatív kezelések után 15%-ban javul, 70% változatlan és 15% rosszabbodik.
Degeneratív lumbális spondylosis előfordulása
A lumbális strutúrákhoz köthető morfológiai eltérések az ágyéki gerincen gyakoriak a tünetmentes egyéneken is. Nagyjából 10-15%-ban említhető a specifikus tünetek okaként lumbális spondylosis. A degeneratív gerincbetegségek patológiai történéseinek az alapja a gerinc funkcionális, spinális egységét alkotó strukturális elemeknek a károsodása. A gerinc funkcionális, spinális egysége az ágyéki gerinc mozgási szegmentuma, mely biomechanikai, fejlődéstani, élettani biokémiai és patoanatómiai egység.
Az ágyéki gerinc mozgási szegmentumát két csigolya alkotja, az őket összekötő anatómiai struktúrákkal a porckorong, kis ízületek, elülső, hátulsó szalagrendszer- és a köztük elhelyezkedő neurológiai képletek.
A spondylogén tünetek specifikus patológiai okai
- discus degneráció (kopás)
- ízületi felszín arthrosis
- szegmentális instabilitás
A discus öregedésével, kopásával, víz vesztésével együtt járó biokémiai változások idézik elő. Csökken a porckorong tápanyagellátása, megváltozik a nucleus pH-ja, és a gyulladást keltő kémiai anyagok felszaporodnak, melyek az anulust irritálják. Átrendeződik a porckorongban a nyomáseloszlás is, s mindezen mechanizmusok tehetők felelőssé a discogén fájdalom kialakulásáért.
Degeneratív lumbális spondylosis tünetei
- derékfájás
- a derékfájás előrehajláskor fokozódik
- nem gyöki jellegű a comb elülső felszínére sugárzik
- ülés és előrehajlás közben fokozódik.
Az ízületi felszín arthrosisa párhuzamosan zajlik a discus degenerációval, először az ízület mechanikai gyulladása, majd arthrosisa alakul ki.
Ízületi arthrosis tünetei
- derékfájás,
- a derékfájás mozgásra javul,
- a fájdalom hátrahajlás, törzscsavarás, állás és séta közben fokozódik,
- nem gyöki jellegű a kisugárzás, a comb hátulsó felszínére lokalizálódik.
Szegmentális instabilitás, a krónikus derékfájdalom leggyakoribb oka
A korfüggő porckorong degeneráció következtében a két csigolya közötti rés csökken, a szegmentumhoz kapcsolódó kis ízületekben túlmozgás jön létre, a határoló szalagok is megnyúlnak, és a mozgási szegmentumban az élettani – axiális – terhelés során instabilitás alakul ki. A szegmentális instabilitás a krónikus derékfájdalom egyik leggyakoribb oka. A spinális szegmentum kevésbé lesz ellenálló a terhelésnek, és minimális súly viselése már fájdalomfokozódással jár. A túlmozgás következtében a szegmentumot alkotó spinális struktúrák fájdalomérzékelő receptorai izgalomba jönnek és fájdalomválasszal reagálnak.
Szegmentális instabilitás tünetei
- függőleges terhelésre (állásra, ülésre) fokozódó derékfájdalom,
- a fájdalom két oldalt a fartájékra és combokba sugárzik,
- kisebb teherhordás is már fokozza a fájdalmat.
Lumbalis spondylolisthesis (ágyéki csigolyacsúszás) előfordulása
A spondylolisthesis olyan kóros állapot, amelyben az egyik csigolya elcsúszik a másikon. Ez történhet előrefelé (anterolisthesis) és hátrafelé (retrolisthesis). A csigolyacsúszás számos okból bekövetkezhet, de a két legáltalánosabb az isthmikus (a hátulsó csigolyaív pars interarticulárásán levő defektus) és degneratív típusú.
Az isthmikus vagy spondylolytikus csigolyacsúszás a csigolya hátulsó ívén (lamina) levő pars interartikulárisának defektusa következtében alakul ki. A férfi-női arány 2:1-hez. Leggyakoribb az LV-ös szinten LV-SI-es csúszást okozva. Genetikai és környezeti tényezők járulnak hozzá az isthmikus spondylolisthesis kifejlődéséhez. Ritka az újszülöttekben, a járással együtt jelenhet meg, de az előfordulási arány emelkedik az öt éves és a fiatal felnőtt kor között. Az isthmikus csigolyacsúszás a csigolya hátulsó ívén levő pars interartikulárisnak a fáradásos törése által jön létre, amelyet legtöbbször mechanikai stressz idéz elő. Azok a foglalkozások és sporttevékenységek amelyek prediszpozíciót jelentenek, az ágyéki gerinc fokozott extenziójával (hátrahajlás) járnak (evezős sportok, súlyemelés, búvárkodás, szertorna, pillangóúszás). A csúszási progresszió szerencsére alacsony százalékú. A csigolyacsúszás ezen formája a késői gyermekkorban vagy korai kamaszkorban fejlődik ki, és gyerekeknél ritkán okoz tüneteket. Felnőtteknél a defektusban a csontos túlburjánzás (kallusz képződés) lehet az a patológiai faktor, mely a forament szűkíti és L5-ös gyöki tüneteket okozhat. A csúszás fokozatai szerint osztályozás aszerint született, hogy a felettes csigolya milyen csigolyaszélességnyit csúszott el az alatta lévőhöz képest. A csúszási grádiensek az alábbi abrákon láthatók (a piros vonal a lyzis):
A spondylolytikus csigolyacsúszás csúszási grádiensei
Lumbalis spondylolisthesis (ágyéki csigolyacsúszás) tünetei
- Tompa égő fájdalom az ágyéki régióban,
- Ismételt előre és hátrahajlás fokozza a fájdalmat,
- A fájdalom kisugárzik a fartájékra és combok hátulsó felszínére,
- A gyöki fájdalom ritka a kamaszkorban,
- Előrehaladott csúszásnál előfordulhat „kacsázó” járás,
- Felnőttekben az L5-ös radikuláris tünetek jelentkezhetnek az ideg kompresszió miatt.
A csigolyacsúszás észlelésekor célszerű a gyermeket az ágyéki gerincet fokozottan igénybe vevő sporttevékenységtől eltiltani – elsősorban 50%-os csúszásnál – folyamatos megfigyelés szükséges a progresszió megítélésére. A műtéti indikáció aprogresszió mértékétől és a tünetek alakulásától függ.
Degeneratív spondylolisthesis előfordulása
Ez az elváltozás főleg az idősebbeket érinti – 40 éves kor fölött – a discus degeneráció és az ízületi felszínek arthrosisának a következménye. Leggyakrabban az LIV-LV-ös szintben jelentkezik. Öt-hatszor gyakrabban találkozunk az elváltozással a női páciensek körében. A női dominancia az általános szalaglazaságnak tulajdonítható. Ha discus degeneráció kialakult, a mozgási szegmentum anterolisthesisbe kerül, de ennek fokozata ritkán haladja meg a II-es grádienst és átalában kisebb mértékű, mint az isthmikus csigolyacsúszás. A klinikai megjelenés nagyon hasonlít az ágyéki gerinccsatorna szűkület tüneteihez, mely rendszerint kísérője a degeneratív spondylolisthesisnek
Degeneratív spondylolisthesis tünetei
- Derékfájdalom,
- Neurogén spinális klaudikáció,
- A betegek 50%-ban valódi L5-ös radikuláris tünetek is fellépnek az LIV-LV szintben,
- A csúszás progressziója lassú és nem korrelál a klinikai tünetekkel.
